护理电子文书书写缺陷改进措施
2013-04-16 13:42 本文来源：原 创 作者： 张美蓉 点击量： 11
电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域结合的产物，是医院现代化管理的必然趋势，它在临床中的应用，极大的提高了医院的工作效率和医疗质量。护理电子文书是电子病历的一部分，它反映了医院的管理水平和护理人员的整体素质，它具有：书写快捷、清晰规范、调阅方便、存储简易、有利监控、信息共享等的特点。
我院自2012年3月开始陆续应用护理电子文书，骨三科做为院电子病历试点科室，于2012年6月已完成由手写病历向电子病历的转形，全面开展护理文书信息化、无纸化工作。护理电子文书在临床工作中广泛应用，充分体现了它的先进性，有效地提高了护理工作效率，有效地提高了护理文书书写的质量，也提高了病人的满意度。但在护理工作中由于各种原因，护理电子文书书写也出现了一些的缺陷。针对出现的问题，我科采取了以下改进措施。
2、加强护理电子文书书写的培训。全科认真学习《护理文书书写规范》、《湘西自治州人民医院疾病护理常规》，掌握护理文书评价标准和护理病历缺陷评价标准》。对护士进行计算机相关的培训，掌握电子病历系统的操作技能，熟练掌握电子病历的书写要求。加大对新进护士和低年资护士的培训力度。
3、加强专科知识的培训。定期组织科内资深护士进行专科知识的讲课；学习新技术和护患沟通技能，提高护士对患者病情变化的观察能力，从根本上提高护理记录书写质量。
5、科内建立《护理电子书写纠错本》全员参加共同纠错。记录本记录发现缺陷的日期、内容及责任人，便于责任人及时准确更正，更正后打勾表示已更改。
6、认真落实科内三级质量管理制度。由责任护士、责任组长、科控员、护士长组成。对在夹病历和出院病历进行书写质量、过程质量、终末质量3个环节动态监控，特别是对科内重点病人、新入院病人、病危（重）病人、手术病人的护理文书应加大质控力度，发现问题及时反馈，纠正偏差。切实抓好环节控制，层层把关，使护文书缺陷遏制在护理记录形成的过程中。
7、加强护士的责任心和慎独精神。树立对工作的高度责任心，培养慎独自守精神，在无人监督的情况下，不抱侥幸心理，每做一件事都要对得起自己的良心。
8、医护之间认真沟通，发现差异应找出原因，必要时对患者进行重新评估，确保医护记录一致性。
随着电子病历系统不断进步和完善，护理电子文书也将会得到不断完善。骨三科经过对这一年护理电子文书质量的控制和管理，护理电子文书质量已有了很大的提高。抽查2013年1月--2013年3月250份病历，优良率>95%,合格100%。
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