当前我国医疗纠纷呈现多发态势,处理医疗项纠纷的基本途径主要有双方自行协商和解、卫生行政部门调解、医疗纠纷调解委员会调解、法院诉讼。前面几种方式均要求自愿合法，没有强制性，在此主要对法院诉讼方面，尤其是举证责任分配方面进行阐述。

       一、湖南湘西地区当前办理医疗纠纷一般程序

      当发生医疗纠纷后，患方首先会向医院进行投诉，一般向医务科或者医疗安全管理科投诉，比较大一些的医院如三级医院会设立投诉部门，专门接待患者的投诉。医院接到投诉后，一般在十个工作日内进行正式答复。同时会将患者的投诉及时转给纠纷科室，要求写一份情况说明，疑难复杂的会组织相关专家进行讨论，拿出一个内部意见供与患者进行谈判，同时也会要求法律顾问写一份律师意见书，作为参考。如果经过双方协商无法达成一致，中间可能会通过卫生行政部门、医疗纠纷调解委员会进行调解，卫生行政部门主持调解过程中，双方也可能达成一致，根据《医疗事故处理条例》共同申请进行医疗事故鉴定，依据鉴定结果进行调解结案，如果无法达成一致，患者只有向人民法院提起民事诉讼。

      二、当前湘西地区医疗纠纷诉讼举证责任的认识误区

      根据最高人民法院关于印发修改后的《民事案件案由规定》的通知【法〔2011〕42号】，医疗纠纷诉讼主要涉及两个案由，医疗损害责任纠纷和医疗服务合同纠纷。如果选择医疗服务合同纠纷进行诉讼，根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，对于违约之诉还是侵权之诉当事人可以择一而诉之，如果选择侵权之诉自然而然又回到了医疗损害责任纠纷，这种选择似乎没有意义。如果当事人选择违约之诉，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，实行举证责任正置，在司法实践中律师和法官对此应该没有什么争议。在合同违约之诉中，当事人不能主张精神抚慰金。因为最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释【法释［2011］7号】规定：为在审理民事侵权案件中正确确定精神损害赔偿责任，根据《中华人民共和国民法通则》等有关法律规定，结合审判实践经验，对有关问题作如下解释。合同违约之诉，主张精神抚慰金因没有法律依据作为支撑，其诉讼请求不能得到人民法院的支持。 

      当前医疗纠纷诉讼主要还是体现在医疗损害责任纠纷，关于对医疗侵权诉讼，2001年最高人民法院出台《关于民事诉讼证据的若干规定》其中第四条第八项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。所以直到现在有许多的律师和甚至法官，仍然认为医疗纠纷诉讼实行的举证责任倒置，由医院承担举证责任，其实是一种认识的误区。自2010年《中华人民共和国侵权责任法法》出台以后，这情况已经发生了改变，现在应依据《中华人民共和国民事诉讼法》规定的一般的民事诉讼举证规则“谁主张，谁举证”，的规定。有些律师在认识到这一点以后，会作一些小动作，在起诉之前会单方面申请一个司法鉴定向法院提交，作为基本证据要求医院赔偿，医院如果对此鉴定不认可，只有申请重新进行司法鉴定，所以仍然回到举证责任倒置的情形，这样的诉讼与全国人大的规定是背道而驰的。我国目前还没有一部专门的司法鉴定法,仅有一个《全国人大关于司法鉴定的规定》，但是根据《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》第二条：人民法院司法鉴定机构负责统一对外委托和组织司法鉴定。所以对于此种单方面申请的鉴定，没有获得人民法院、医院的认可，其证据一般不能得到人民法院的采纳，白白浪费当事人钱财，实不可取。其实患者在向法院立案庭立案时，只需要提供双方建立了医患关系，并且有损害后果即可以办理立案手续。

      三、我国医疗纠纷诉讼举证责任的沿革

      在中华人民共和国成立之后，我国关于医疗纠纷的举证责任分配方式一直存在着相当大的变化，具体说可以分为三个阶段，第一阶段是在2001年以前，我国医疗纠纷诉讼举证责任实行一般的民事诉讼举证规则“谁主张，谁举证”，这种规则在当时解决医疗纠纷起了很重要的作用，但是医疗纠纷的专业性以及法律性的要求，这一规则的继续使用显得越来越死板，缺乏灵活性，无法适应日益复杂的及多变的纠纷。第二阶段是在2001年以后，开始施行以《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》和《医疗事故处理条例》为标志的举证责任倒置规则，在《证据规则》中明确“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任。”实践中的操作应该是首先由患者举证证明与医疗机构存在医疗关系以及有损害结果，之后由医方是否存在医疗过错以及因果关系的举证责任，这种规则很好的结合了医疗纠纷举证责任的特点分配了医疗纠纷的举证责任，弥补了医疗纠纷举证责任的特殊性导致的不足，但是虽然在理论上很符合规律，但是在实际的操作中却引发了医患双方更大的矛盾，出现了防御治疗等阻碍医学事业发展问题，还间接加重了患者的就医负担。所以2010年出台的《侵权责任法》有使用专章对医疗纠纷的举证责任作了规定，并将医疗纠纷案件定性为医疗损害案件，区分了三个种类，分别是医疗技术损害、医疗伦理损害、医疗器械损害，基于三者不一样特点适用不一样的举证规则，同时还确立了免责条款，以保障医疗卫生事业能够驶入正轨，避免患者滥用诉讼权利。

      四、当前法律所规定的医疗侵权纠纷举证责任分配

      新制定的《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该条规定表明，在确定医疗机构承担民事赔偿责任上，与《侵权责任法》中产品责任的第四十一条、环境污染责任的第六十五条，高度危险作业责任第六十九条，明显采用了不同的归责原则，体现的是过错责任原则。按照该规定，医疗侵权责任和一般侵权责任一样，归责原则为过错原则，即一般需要由患方证明医务人员存在过错。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：（一）医疗机构和医务人员的诊疗行为；（二）患者的损害；（三）诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四、医务人员有过错。

　　《侵权责任法》第五十八条同时又规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”《侵权责任法》也采纳了附条件过错推定原则，即在以上三种特定情况下，推定医疗机构有过错，从而减轻或免除患者对于过错的举证责任，并转化为由医疗机构负责无过错的证明责任。法律、行政法规、规章以及诊疗规范是医疗机构和医务人员的工作依据和行动指南。医疗机构和医务人员在自己的有关业务活动中应当掌握，并遵循相关规定，以确保其行为的合法性。从实践上来看，违反法律、行政法规、规章以及诊疗规范，是判断医疗机构和医务人员是否有过错的直接标准。因此，在今后的医疗侵权诉讼中，只要能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了法律、行政法规、规章和有关诊疗规范，就可直接推定医疗机构有过错。结合《侵权责任法》第54条的规定，在此情况下，只要患者受到了损害，医疗机构就应当承担责任。比如因为手术医生的失误，将应该对病人左足实施手术而对病人右足进行手术，造成身体损害等等。这些事实本身就已经证明了医疗机构的过错和因果关系，只要患方能证明这些简单的事实，则医疗机构的其他任何证明都是苍白无力的。同时，病历资料是认定案件事实、明确责任的最重要证据，且病历资料主要掌握在医疗机构手中。在现有的医疗侵权案中，医疗机构及其医务人员经常采取隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以及伪造、篡改或者销毁病历资料的方式做“文章”，阻止患方获取有关证据。这些做法严重损害了医疗机构及医务人员形象，加剧了医患关系的对立，也在相当程度上损害了法律程序的正当性和权威性。最高人民法院《关于民事诉讼证据若干问题的规定》第七十五条规定，有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。《侵权责任法》第六十一条也有配套规定，医疗机构及医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。因此，《侵权责任法》规定如果医疗机构伪造、篡改病历资料或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，法官可以直接推定医疗机构有过错。

　　从上述规定来看，《侵权责任法》明确将医疗侵权责任的归责原则确定为过错原则，且对于医疗机构和医务人员的过错实行附条件的推定，即符合法定情形即推定有过错。但证明医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定以及伪造、篡改病历资料的事实仍然需要患者进行证明。与最高院《规定》将“过错”和“因果关系”举证责任倒置分配给医疗机构相比，这显然是一次重大的改变。日前，针对《侵权责任法》的相关规定引起较大的争议。支持者认为，该项规定能有效减少过度医疗，也有利于医院方面减少管理成本。反对者则认为，由于医患之间信息完全不对等，受害人很可能因为缺乏医学知识而无法有效举证，将更加难以有效维权。

      笔者认为，医疗侵权适用过错责任原则，附条件过错推定是正确从公平角度看，在司法实践中适用附条件过错推定原则，也有利于查清事实、分清责任，使法院公平合理地处理医疗纠纷，促进医患和谐。