患者向某某，18岁，学生，于7月9日以“体检发现左上腹肿块4月要求手术”为主诉入院。患者4月前在当地医院行高考前体检，腹部彩超检查发现“左上腹一囊性包块，性质来源待定”。高考结束，在我院门诊进一步行上腹部CT检查，结果报告：“脾上极一囊性占位，大小约6.5*5.3cm”，门诊以“脾囊性占位”收住肝胆外科一病区。

      与患者及家属交流后，告知患方，从目前的临床资料判断，其脾囊性包块目前考虑为良性病变，可以选择手术治疗，亦可以选择保守治疗，密切动态观察。患方商量后，决定行手术治疗。

      如何为患者选择一合理的手术方案，摆在了医疗组的面前。肝胆外科组织病区做手术讨论，针对该患者，有3个方案可供选择，方案1：行脾囊肿开窗术；方案2：行脾切除手术；方案3：行上极脾段切除术。

      其中，行脾囊肿开窗术技术上最为简单，但存在的问题是，病灶未祛除，一部分病人术后囊肿复发；行脾切除术虽然完整切除病变，技术上也比较简单、安全，但患者术后丧失了脾脏这一人体免疫器官；行上极脾段切除，兼顾了前两种术式的优点，既完整祛除了病灶，又保留了脾脏的免疫功能。缺点在于技术要求高，手术难度大，术中难以控制脾断面出血、术后脾断面有延迟性出血的风险。经过反复斟酌后，医疗组决定为该患者行腹腔镜下上极脾段切除手术，并向科主任宋新同志汇报，得到了宋新主任的肯定和支持，要求手术组准备好各种预案。

      完成术前准备后，7月13日在麻醉科、手术室的配合下给患者实施手术，术中探查后证实为脾上极包块，呈囊性，直径约6cm，按术前规划，顺利完成腹腔镜上极脾段切除术。手术完成后，检查下极脾段血运良好，脾断面无活动性出血，未常规放置脾窝引流管。手术历时1小时55分钟，术中出血在100ml以内，术中生命体征平稳，患者术后安返病房。

      现代精准外科的两大核心理念，一是病灶彻底祛除；二是残留脏器功能的保护。因为术中探查后考虑该患者的脾下极肿块系良性病变的可能性大，所以在脾上极病灶得到彻底切除的前提下，保留正常的脾下极，从而保留脾功能，是符合现代精准脾外科理念的首选手术范式。

      脾段切除手术，即在脾门处先解剖脾蒂，将脾蒂的二级分支游离出来，再将目标脾段的二级脾蒂予以结扎后离断，然后沿脾脏的缺血界面离断脾实质，因为脾脏实质内脉管系统纤细，为丰富的髓样血窦组成，质地非常脆，离断脾实质、脾断面的止血、术后脾创面的迟发性出血等技术难题，对外科医生来说，都是非常巨大的挑战。目前国内能开展该术式的单位不多，检索国内文献，只有零星的规则性脾段切除的个案报道。肝胆外科2017年3月曾实施过首例开腹下极脾段切除手术，而腹腔镜下的规则性脾段切除，在这之前，还没有这方面的手术经验。

      患者术后恢复过程顺利，在病房护理团队的配合下，在患者术后恢复过程中贯彻了ERAS的理念，第一天开始床上适度活动，并拔除导尿管，开始嚼口香糖；第二天开始试进水和少量全流饮食；术后第五天停止输液，术后复查腹部彩超，证实残脾血运良好，脾静脉通畅，脾周无明显积液，术后动态复查血常规，血小板无明显变化，脾功能保留得到实现。7月20日，患者康复出院回家，随访至今，患者无不适症状。

      该例腹腔镜下上极脾段切除手术的顺利完成，标志着肝胆外科团队在脾外科的发展再上一个新台阶，进入脾外科精准微创手术治疗时代。

 

术前CT


术中照片


完成脾段切除后