心内一科成功抢救一例急性心肌梗死 合并极度血小板减少及消化道出血患者
发布时间：2017-12-08 09:18
本文来源： 未知
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患者王某某，男，77岁，因剧烈胸痛伴大汗及左上肢放射痛2小时2017年11月18日 0:15而入院。患者发病后于当地县人民医院诊断考虑“急性心肌梗死”，予以“拜阿司匹林片0.3g、氢氯吡格雷片75mg”口服，疼痛无缓解，为进一步诊治遂急诊转来我院。入院体查：BP:70/40mmHg，神清合作，急性病容，自动体位，口唇发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音低，双肺可闻及少许湿性啰音；心界无扩大，心率41次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢无浮肿。入院诊断：1、冠心病 急性下壁+右室心肌梗死 心源性休克 killipIV级 2、高血压病。
入院后完善相关检查，血常规示：白细胞18.56×109/L；中性细胞数13.34×109/L；血红蛋白124g/L，血小板２７１×109/L；。生化：钾2.9mmol/L；葡萄糖6.92mmol/L；尿酸530umol/L；肌酐135umol/L。凝血常规大致正常；TnI：0.055ng/L。入院后立即予以抗栓、抗凝、提升心率、升压、调脂、护心等治疗，急诊行临时起搏器植入术及选择性冠状动脉造影术（CAG），CAG示：左主干正常；前降支：管壁不光滑，近段狭窄20-30%，中段长病变，最重狭窄85%，中远段见肌桥，收缩期压迫>50%；回旋支：管壁不光滑，近段狭窄20-30%，中段长病变，最重狭窄60%；右冠：管壁不光滑，近中段狭窄30-40%，以远完全闭塞，血流TIMI0级。冠脉造影结论：冠脉三支病变，建议：拟对右冠行冠状动脉介入治疗（PCI）治疗，告知家属后同意行急诊PCI术，术后患者胸痛缓解；术后10小时后复查血常规示：血小板数5×109/L，反复多次复查血小板均严重减少，排出了实验误差，凝血功能大致正常，下肢出现散在瘀斑，当班陈也医生电话告知彭学军科副主任该患者病情，彭学军科副主任马上赶到科室查看患者及相关资料，予以停用抗栓及抗凝药物，以防止血小板进一步下降，同时立即组织相关科室急会诊协助诊治，马上联系输血科予静脉输血浆等处理后，随后田鑫科副主任、陈伟副主任医师相继到科室协助处理；当天晚上8点出现呕血、便血，考虑合并消化道出血，给予禁食、加强制酸及使用生长抑素静脉泵入维持止血等处理，严密监测生命体征及出血现象。患者血小板极度减少随时有大脑出血可能，甚至猝死可能，同时该患者冠脉支架术后才10余小时，必须口服“双抗”药物以防止支架内血栓形成，但目前血小板极度减少伴消化道出血，“双抗”药物又必须停服，停药后又有可能发生再次心肌梗死甚至猝死可能，科室医生与家属积极沟通，告知患者病情严重性及极有可能发生猝死的后果，家属表示理解；此时科室的医生及家属有种绝望的感觉，PCI术后如此极度血小板减少并消化道出血患者，患者奄奄一息，精神极差，生还的可能性几乎不可能了，但是科室医护人员并没有放弃抢救，并与患者家属共同通过各种渠道联系血小板及血浆。经积大家积极抢救，术后第3天血小板逐渐上升，第４天血小板上升至66×109/L，第５天血小板数正常，住院13天各项指标正常并康复出院。
急性心肌梗死急诊PCI术后短期内出现血小板极度减少罕见，容易出现全身出血，停用“双抗”药物后又容易发生再次心肌梗死，死亡率极高；权衡利弊，积极输血浆，停用可能造成血小板减少的药物等综合处理，有望使病人转危为安。
入院后完善相关检查，血常规示：白细胞18.56×109/L；中性细胞数13.34×109/L；血红蛋白124g/L，血小板２７１×109/L；。生化：钾2.9mmol/L；葡萄糖6.92mmol/L；尿酸530umol/L；肌酐135umol/L。凝血常规大致正常；TnI：0.055ng/L。入院后立即予以抗栓、抗凝、提升心率、升压、调脂、护心等治疗，急诊行临时起搏器植入术及选择性冠状动脉造影术（CAG），CAG示：左主干正常；前降支：管壁不光滑，近段狭窄20-30%，中段长病变，最重狭窄85%，中远段见肌桥，收缩期压迫>50%；回旋支：管壁不光滑，近段狭窄20-30%，中段长病变，最重狭窄60%；右冠：管壁不光滑，近中段狭窄30-40%，以远完全闭塞，血流TIMI0级。冠脉造影结论：冠脉三支病变，建议：拟对右冠行冠状动脉介入治疗（PCI）治疗，告知家属后同意行急诊PCI术，术后患者胸痛缓解；术后10小时后复查血常规示：血小板数5×109/L，反复多次复查血小板均严重减少，排出了实验误差，凝血功能大致正常，下肢出现散在瘀斑，当班陈也医生电话告知彭学军科副主任该患者病情，彭学军科副主任马上赶到科室查看患者及相关资料，予以停用抗栓及抗凝药物，以防止血小板进一步下降，同时立即组织相关科室急会诊协助诊治，马上联系输血科予静脉输血浆等处理后，随后田鑫科副主任、陈伟副主任医师相继到科室协助处理；当天晚上8点出现呕血、便血，考虑合并消化道出血，给予禁食、加强制酸及使用生长抑素静脉泵入维持止血等处理，严密监测生命体征及出血现象。患者血小板极度减少随时有大脑出血可能，甚至猝死可能，同时该患者冠脉支架术后才10余小时，必须口服“双抗”药物以防止支架内血栓形成，但目前血小板极度减少伴消化道出血，“双抗”药物又必须停服，停药后又有可能发生再次心肌梗死甚至猝死可能，科室医生与家属积极沟通，告知患者病情严重性及极有可能发生猝死的后果，家属表示理解；此时科室的医生及家属有种绝望的感觉，PCI术后如此极度血小板减少并消化道出血患者，患者奄奄一息，精神极差，生还的可能性几乎不可能了，但是科室医护人员并没有放弃抢救，并与患者家属共同通过各种渠道联系血小板及血浆。经积大家积极抢救，术后第3天血小板逐渐上升，第４天血小板上升至66×109/L，第５天血小板数正常，住院13天各项指标正常并康复出院。
急性心肌梗死急诊PCI术后短期内出现血小板极度减少罕见，容易出现全身出血，停用“双抗”药物后又容易发生再次心肌梗死，死亡率极高；权衡利弊，积极输血浆，停用可能造成血小板减少的药物等综合处理，有望使病人转危为安。
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